1. Welk ontbijt past het best bij u?
Ik ontbijt niet
Brood met beleg
Muesli, cruesli of brinta
Ontbijtvervanger ( drinkontbijt)
Cracker met beleg
iets anders
1.1 Anders
2. Wanneer heeft u een energiedip gedurende de dag?
Ik sta al moe op
In de middag zo rond 14.00-15.00 uur
Na het avondeten
Nooit
3. Heeft u behoefte aan een snack voordat het lunchtijd is of 's middags of voor het avondeten?
Ja
Nee
4. Krijgt uw lichaam alle voedingsstoffen binnen die het dagelijks nodig heeft?
Ik denk het wel
Ik denk het niet
Ik weet het eigenlijk niet
5. Is het u bekend dat het ontbijt de belangrijkste maaltijd van de dag is?
Ja
Nee
6 Heeft u regelmatig last van:
darmen
hoofdpijn
huiduitslag
anders
7. Vult u uw voeding aan met supplementen?
Ja, dagelijks
Ja, maar niet dagelijks
Ja, alleen in de winter
Nee
8. Wat voor supplementen gebruikt u?
Multivitamine
Omega 3-6-9
Vitamine B
Vitamine C
Vitamine D
iets anders
ik gebruik geen supplementen
9. Hoeveel water drinkt u per dag?
Minder dan 1 liter
Tussen de 1 en 2 liter
Meer dan 2 liter
10. Hoeveel koffie drinkt u gemiddeld per dag?
Ik drink geen koffie
Minder dan 4 kopjes
Tussen de 4 en 6 kopjes
Meer dan 6 kopjes per dag
11. Hoeveel thee drinkt u gemiddeld per dag?
Ik drink geen thee
Minder dan 2 kopjes
Minder dan 4 kopjes
Tussen de 4 en 6 kopjes
Meer dan 6 kopjes per dag
12. Hoeveel uur sport u per week?
Ik sport niet
Ik sport af en toe
Ik sport ongeveer 1 of 2 uur per week
Ik sport 2 tot 3 uur per week
Ik sport 4 tot 6 uur in de week
Ik sport dagelijks
13. Welk van onderstaande beweringen is het meest van toepassing op uw levensstijl?
Ik ben zeer gezond
Ik ben gezond
Ik ben redelijk gezond
Ik ben niet zo gezond
Ik ben gestrest en niet zo gezond
14. Hoe is uw gewicht?
Ik heb veel overgewicht
Ik heb overgewicht
Ik ben een beetje te zwaar
Ik ben op gewicht
Ik heb een licht ondergewicht
Ik heb ondergewicht
Ik heb veel ondergewicht
15. Denkt u zelf dat uw ontbijt beter kan?
Ja
Nee
16. Wilt u vitaler/energieker zijn dan, dat u zich nu voelt?
Ja
Nee
17. Wilt u uw sportprestaties verbeteren?
Ja
Nee
18. Wilt u iets aan uw gewicht veranderen?
Ja
Nee
19. Wilt u uw weerstand verhogen?
Ja
Nee
Als dank voor het invullen ontvangt u een GRATIS ontbijt- en voedingsadvies. Dit advies zal alleen gegeven worden bij volledig ingevulde enquetes. Het advies is telefonisch, op een moment dat het ons beiden schikt. Hierna hoort u of u in aanmerking komt voor het Testpakket.
Ja, ik wil graag een gratis ontbijtadvies
Nee, ik wil geen gratis ontbijtadvies
Ik meld mij aan voor de nieuwsbrief
Ja
Nee
Uit onze" Ontbijt Actie " krijgen wij heel veel aanvragen binnen. Daarom willen wij deze maand graag 5 enthousiaste personen selecteren die wij persoonlijk zullen opleiden als promotor. Je kunt hiermee 500 tot 1000 euro per maand bijverdienen. Je bent bereid om hiervoor 3 tot 6 uur per week te investeren. Je wilt ook graag mensen helpen naar een betere gezondheid. Wil jij graag meer informatie over het "promotor concept"?
Ja
Nee
Ik wil eerst meer informatie
Naam *
Adres *
Woonplaats
Leeftijd *
Geslacht
Vrouw
Man
Telefoonnummer *
E-mail adres *